|
"عوارض جانبی" |
|
مشخصات بیمار |
|
کد ملی: |
|
|
|
تاریخ شروع تزریق دارو: |
|
|
|
نوع دارو: |
|
|
|
سری: |
|
|
|
شماره ی آمپول: |
|
|
|
تاریخ اتمام تزریق دارو: |
|
|
|
توع واکتش(عین جمله بیمار): |
|
|
|
آزمایش انجام داده اند؟ |
|
|
|
تاریخ آخرین آزمایش: |
|
|
|
بعد از اینکه دارو را قطع کرده اند عوارض برطرف شده؟ |
|
|
|
بیمار اولین مرتبه است که دچار عارضه شده است؟ |
|
|
|
بیمار چند مرتبه است که دچار عارضه شده است؟ |
|
|
|
چند بار در هفته تزریق میکنید؟ |
|
|
|
الان روی کدام آمپول هستید؟ |
|
|
|
چه مدت دارو را مصرف کرده اید؟ |
|
|
|
چند بسته از دارو را مصرف کرده اید؟ |
|
|
|
به جز ایسکادور چه داروی دیگری مصرف میکنید؟ |
|
|
|
سابقه ی آلرژی به دارو یا مواد غذایی خاصی را دارید؟ |
|
|
|
تاریخ آخرین عادت ماهیانه تون کی بوده؟ |
|
|
|
حامله هستید؟ |
|
|
|
آیا اولین بار است که دارو عارضه نشان داده؟ |
|
|
|
آخرین تاریخ مراجعه به پزشک: |
|
|
|
تاریخ مراجعه بعدی به پزشک: |
|
|
|
نکته ای هست که بخواهید اضافه کنید؟ |
|
|
|
|